¿A qué pacientes no se debe aplicar fisioterapia invasiva? Contraindicaciones absolutas y relativas

La fisioterapia invasiva se ha consolidado como una de las estrategias terapéuticas más eficaces para abordar el dolor musculoesquelético, las tendinopatías crónicas y las disfunciones miofasciales. Sin embargo, como cualquier intervención con carácter invasivo, no está exenta de riesgos, especialmente cuando se aplica en pacientes con condiciones clínicas no adecuadas.

En este artículo, exploramos en profundidad las contraindicaciones absolutas y relativas para el uso de técnicas como la punción seca, la electrólisis percutánea intratisular (EPI®) y la neuromodulación percutánea, basándonos en evidencia científica actual y buenas prácticas clínicas.

¿Qué entendemos por fisioterapia invasiva?

La fisioterapia invasiva agrupa un conjunto de técnicas que implican la inserción de agujas u otros dispositivos a través de la piel con fines terapéuticos. Las más utilizadas incluyen:

• Punción seca para tratar puntos gatillo miofasciales.
  
• EPI® para regenerar tejido tendinoso mediante corriente galvánica.
  
• Neuromodulación percutánea mediante estimulación eléctrica ecoguiada de nervios periféricos.
  
• Punción ecoguiada de estructuras musculoesqueléticas.
  

Estas técnicas requieren formación especializada y deben aplicarse bajo criterios clínicos estrictos. Parte esencial de ese proceso es conocer cuándo no deben aplicarse.

Contraindicaciones absolutas: cuándo está totalmente prohibida

Las contraindicaciones absolutas hacen referencia a aquellas situaciones en las que el uso de técnicas invasivas está estrictamente desaconsejado por el riesgo elevado de daño al paciente.

1. Infección local o sistémica activa

Aplicar técnicas invasivas sobre una zona con:

• Eritema, calor local o edema.
  
• Celulitis, abscesos o heridas abiertas.
  

Implica riesgo de diseminación de la infección o de generar un proceso séptico.

Recomendación: No intervenir hasta que se resuelva completamente el cuadro infeccioso.

2. Trastornos graves de la coagulación

Pacientes con:

• Hemofilia o trombocitopenia severa.
  
• INR descontrolado (>3).
  
• Anticoagulación no monitorizada.
  

Pueden presentar hematomas internos, sangrados prolongados o hemorragias profundas tras la punción.

3. Inmunosupresión severa

Pacientes con inmunosupresión por:

• Tratamiento oncológico.
  
• Inmunodeficiencias primarias o secundarias.
  

Presentan mayor riesgo de infecciones tras procedimientos percutáneos.

4. Miedo incapacitante a las agujas (belonefobia)

La fobia severa a las agujas puede generar:

• Crisis vasovagales o síncopes.
  
• Hiperventilación, ansiedad y rechazo total del tratamiento.
  

5. Procesos oncológicos activos en la zona a tratar

Aunque la fisioterapia puede ser beneficiosa en oncología, no debe aplicarse técnica invasiva directamente sobre tejido tumoral activo, por riesgo de diseminación o dolor intenso.

6. Embarazo (en determinadas zonas y técnicas)

• Contraindicada en zonas abdominopélvicas, lumbares bajas o puntos reflejos uterinos.
  
• Especialmente en técnicas con corriente (EPI®, neuromodulación), que pueden tener efectos sobre la contractilidad uterina.
  

Contraindicaciones relativas: se requiere evaluación individual

Las contraindicaciones relativas no impiden la intervención, pero requieren valorar riesgos y beneficios con especial cuidado. En estos casos, el fisioterapeuta debe contar con experiencia avanzada y utilizar guía ecográfica siempre que sea posible.

1. Pacientes anticoagulados (INR entre 2–3)

Aunque no está prohibido, se debe:

• Evitar zonas muy vascularizadas.
  
• Aplicar presión post-punción.
  
• Monitorizar la aparición de hematomas.
  

2. Diabetes mellitus no controlada

Por el aumento del riesgo de infección y posible alteración en la cicatrización del tejido, se debe:

• Asegurar buen control glucémico.
  
• Extremar precauciones de asepsia.
  

3. Alteraciones cognitivas o psiquiátricas severas

Pacientes con:

• Demencia avanzada.
  
• Trastornos psicóticos activos.
  
• Dificultades de comprensión severas.
  

Pueden no colaborar adecuadamente, generando riesgo de movimiento involuntario durante la técnica.

4. Trastornos sensoriales o motores

• Pérdida de sensibilidad local: el paciente no podrá advertir de dolor excesivo o parestesias durante la intervención.
  
• Hipoestesia o anestesia: contraindicación para zonas profundas sin control ecográfico.

5. Edad avanzada y fragilidad extrema

En pacientes mayores con fragilidad, osteoporosis o piel atrófica, se recomienda:

• Uso de agujas más cortas.
  
• Intervenciones más superficiales.
  
• Evaluación previa del estado funcional.
  

6. Marcapasos o dispositivos electrónicos implantables

Especialmente relevante en técnicas con estimulación eléctrica:

• Contraindicado aplicar EPI® o neuromodulación cerca del generador del marcapasos.
  
• Evaluar el tipo de dispositivo y consultar con el cardiólogo si es necesario.
  

Pautas antes de aplicar una técnica invasiva

Antes de intervenir, el fisioterapeuta debe asegurarse de que:

1. Ha valorado el estado clínico general del paciente.
   
2. Dispone de un diagnóstico funcional y fisioterápico claro.
   
3. Ha informado al paciente y obtenido su consentimiento por escrito.
   
4. Conoce las contraindicaciones absolutas y relativas.
   
5. Cuenta con formación reglada en la técnica a aplicar.
   
6. Dispone de ecografía musculoesquelética si la técnica lo requiere.
   

Recomendaciones clínicas en situaciones límite

En la práctica, pueden aparecer dudas sobre si una condición es o no una contraindicación. En esos casos:

• No intervengas si tienes dudas razonables sobre la seguridad.
  
• Consulta con el equipo médico si el paciente está polimedicado o presenta patología compleja.
  
• Opta por técnicas no invasivas como alternativa transitoria.
  
• Reevalúa al paciente tras unas semanas si las condiciones clínicas cambian.
  

¿Qué dice la evidencia científica sobre las contraindicaciones?

Aunque gran parte de las recomendaciones actuales se basan en la práctica clínica, también existen publicaciones científicas que abordan estos riesgos:

• McAphee et al. (2022) destacan que, si bien la punción seca es generalmente segura, las complicaciones surgen casi siempre en contextos sin formación adecuada o con pacientes mal seleccionados.
  
• Perreault et al. (2020) describen casos clínicos de lesiones nerviosas y neumotórax como efectos secundarios graves de punción seca cuando no se emplea ecografía ni se respetan las contraindicaciones anatómicas.
  
• Dommerholt y Fernández-de-las-Peñas (2018) recogen numerosos criterios clínicos de exclusión para la aplicación de punción seca, especialmente en regiones de riesgo (zona torácica alta, intercostales, etc.).
  

Estas publicaciones confirman que la seguridad depende más del conocimiento clínico y la prudencia del fisioterapeuta que de la técnica en sí.

Conclusión: el criterio clínico como primera línea de seguridad

El uso adecuado de la fisioterapia invasiva requiere mucho más que saber insertar una aguja. Requiere:

• Conocimiento profundo de anatomía y fisiopatología.
  
• Capacidad de diagnóstico fisioterápico.
  
• Manejo de ecografía musculoesquelética.
  
• Dominio de técnicas invasivas y de sus indicaciones.
  

Pero sobre todo, requiere criterio clínico y responsabilidad profesional.

Aplicar técnicas invasivas sin tener en cuenta las contraindicaciones puede derivar en complicaciones físicas, legales o éticas. Evitarlo es parte de la buena praxis y del desarrollo profesional responsable.

Por ello, la formación continua es una herramienta fundamental. Profesionales que buscan integrar la fisioterapia invasiva de forma segura, eficaz y basada en evidencia, suelen encontrar en formaciones avanzadas como el Máster en Ecografía y Fisioterapia Invasiva un entorno académico ideal para adquirir todas estas competencias de manera estructurada y rigurosa.

Referencias 

1. McAphee D, Bagwell M, Falsone S. Dry Needling: A Clinical Commentary. Int J Sports Phys Ther. 2022;17(4):551-5. Disponible en: https://ijspt.scholasticahq.com/article/35693-dry-needling-a-clinical-commentary
2. Perreault T, et al. Complications of trigger point dry needling: A review. J Bodyw Mov Ther. 2020;24(3):255–61. https://doi.org/10.1016/j.jbmt.2020.01.013
   
3. Fernández-de-las-Peñas C, Dommerholt J. Trigger Point Dry Needling: An Evidence and Clinical-Based Approach. 2nd ed. Elsevier; 2018.
   
4. Cummings M, White AR. Needling therapies in the management of myofascial trigger point pain: A systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82(7):986-92. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11441381/
5. Tough EA, White AR, Cummings TM, Richards SH, Campbell JL. Acupuncture and dry needling in the management of myofascial trigger point pain. Eur J Pain. 2009;13(1):3-10. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18395479/