Neuromodulación del nervio radial en epicondilalgia: más allá de tratar únicamente el tendón
La epicondilalgia lateral sigue siendo una de las patologías más frecuentes en la práctica clínica del fisioterapeuta. Sin embargo, también es una de las que más ha cambiado desde el punto de vista conceptual. Hace apenas unos años, el tratamiento se centraba casi exclusivamente en el tendón: reducir la carga, mejorar la calidad del tejido y recuperar la capacidad mecánica mediante ejercicio. Aunque este enfoque continúa siendo válido, hoy resulta insuficiente para explicar la evolución de muchos pacientes.
Todos los fisioterapeutas han tratado casos en los que el tendón parece evolucionar favorablemente, pero el dolor persiste. Pacientes que han recuperado fuerza, han seguido correctamente un programa de ejercicios y, aun así, continúan teniendo dificultades para abrir un bote, levantar una sartén o sujetar una herramienta durante varios minutos.
Estos escenarios obligan a hacerse una pregunta diferente: ¿y si el tendón ya no es el único responsable de los síntomas?
En los últimos años, el interés por el sistema nervioso periférico ha crecido de forma considerable dentro del abordaje de la epicondilalgia. No porque haya dejado de ser una lesión tendinosa, sino porque cada vez entendemos mejor que el dolor persistente rara vez depende de una única estructura.
La epicondilalgia no siempre evoluciona como esperamos
Una de las características más llamativas de esta patología es la enorme variabilidad entre pacientes.
Algunos responden de forma excelente a un programa de fortalecimiento progresivo y en pocas semanas recuperan su actividad habitual. Otros, sin embargo, mantienen dolor durante meses a pesar de cumplir correctamente el tratamiento.
Esta diferencia no siempre puede explicarse observando el tendón.
Sabemos que la degeneración tendinosa no guarda una relación lineal con la intensidad del dolor y que muchos pacientes presentan alteraciones estructurales sin síntomas, mientras otros desarrollan limitaciones importantes con cambios relativamente discretos.
Esto significa que la exploración clínica debe ir mucho más allá de localizar el punto doloroso sobre el epicóndilo.
La movilidad neural, la mecanosensibilidad, la función del miembro superior o la capacidad para tolerar determinadas cargas aportan información que puede modificar completamente la estrategia terapéutica.
Cuando el sistema nervioso también participa
El nervio radial atraviesa una región anatómica íntimamente relacionada con la musculatura extensora del antebrazo. Durante los movimientos repetitivos de prensión, extensión de muñeca o supinación, tanto el tendón como el propio nervio están sometidos a demandas mecánicas continuas.
Esto no significa que el nervio radial esté lesionado.
Significa que, en determinados pacientes, su comportamiento puede verse alterado y contribuir al mantenimiento del dolor o de la pérdida de función.
Desde un punto de vista clínico, esta diferencia es importante. Si el problema no depende únicamente del tendón, limitar el tratamiento al tejido tendinoso puede dejar sin abordar una parte del mecanismo responsable de los síntomas.
Por eso, cada vez resulta más habitual incorporar a la exploración pruebas destinadas a valorar la respuesta del sistema nervioso periférico y no únicamente la capacidad contráctil de la musculatura extensora.
Neuromodular no significa «desactivar» un nervio
Uno de los errores más frecuentes al hablar de neuromodulación percutánea es pensar que su objetivo consiste en bloquear la conducción nerviosa o eliminar el dolor de forma inmediata.
En realidad, la filosofía de la técnica es muy diferente.
La neuromodulación pretende generar un estímulo sobre el nervio capaz de favorecer cambios en su comportamiento funcional. La intención no es anestesiar una estructura, sino influir sobre determinados mecanismos neurofisiológicos para facilitar posteriormente una recuperación más eficiente mediante el movimiento.
Este matiz cambia completamente la forma de integrar la técnica dentro de un tratamiento.
La neuromodulación no sustituye el ejercicio terapéutico, ni reemplaza el trabajo de fuerza o la readaptación funcional. Su posible utilidad aparece cuando forma parte de una estrategia más amplia cuyo objetivo sigue siendo recuperar la capacidad del paciente para utilizar el miembro superior sin dolor.
La ecografía cambia la forma de trabajar
La incorporación de la ecografía ha supuesto uno de los avances más importantes dentro de la fisioterapia invasiva.
En el caso de la neuromodulación del nervio radial, permite identificar con precisión el trayecto nervioso, reconocer las estructuras vecinas y adaptar el abordaje a las características anatómicas de cada paciente.
Pero reducir la ecografía a una herramienta para «ver la aguja» sería quedarse muy corto.
Su verdadero valor está en mejorar la toma de decisiones clínicas. Permite comprender la relación entre el nervio, la musculatura y el tendón, identificar posibles zonas de compromiso mecánico y realizar procedimientos con un mayor margen de seguridad.
Por este motivo, el aprendizaje de la ecografía musculoesquelética constituye una competencia imprescindible dentro de la fisioterapia invasiva moderna y uno de los pilares del Máster en Fisioterapia Invasiva, donde la imagen ecográfica se integra desde el primer momento en el razonamiento clínico.
La técnica tiene sentido cuando cambia la función
El éxito de un tratamiento no debería medirse únicamente preguntando al paciente cuánto le duele el codo.
La verdadera pregunta es si ha recuperado aquello que había dejado de hacer.
- ¿Puede volver a entrenar?
- ¿Puede utilizar herramientas durante su jornada laboral?
- ¿Ha recuperado la fuerza de prensión?
- ¿Tolera nuevamente los movimientos repetitivos?
Precisamente este enfoque funcional es el que empieza a reflejar la investigación más reciente sobre neuromodulación. En un ensayo clínico publicado en 2021, la estimulación ecoguiada del nervio radial se asoció a mejoras en variables relacionadas con el dolor y la función, además de observarse cambios en parámetros neurofisiológicos del propio nervio. Más allá de los resultados concretos, el interés del estudio radica en reforzar una idea que cada vez cobra más fuerza: en algunos pacientes, intervenir sobre el sistema nervioso periférico puede contribuir a mejorar la función cuando el tratamiento exclusivamente tendinoso no resulta suficiente.
No significa que el nervio sea siempre el origen del problema.
Significa que merece formar parte de la valoración clínica.
La pregunta ya no es qué técnica aplicar
Con frecuencia, el debate sobre fisioterapia invasiva gira alrededor de cuál es la mejor técnica para tratar una determinada lesión.
Sin embargo, probablemente esa no sea la pregunta más útil.
La cuestión realmente importante es identificar qué mecanismo está limitando la recuperación del paciente.
En algunos casos será la capacidad del tendón para soportar carga.
En otros, la pérdida de fuerza.
En otros, la persistencia de alteraciones relacionadas con el sistema nervioso.
La técnica adecuada será aquella que responda a esa hipótesis clínica, no la que esté de moda o la que el fisioterapeuta domine con mayor facilidad.
Precisamente este cambio de enfoque es el que diferencia una fisioterapia basada en procedimientos de una fisioterapia basada en razonamiento clínico. Ese modelo de toma de decisiones constituye uno de los objetivos del Máster en Fisioterapia Invasiva, donde las técnicas invasivas se entienden como herramientas que deben integrarse dentro de un abordaje global del paciente.
Conclusión
La neuromodulación del nervio radial no pretende sustituir el tratamiento de la epicondilalgia, sino ampliar la forma de entenderla.
La evidencia disponible sugiere que algunos pacientes pueden beneficiarse de una intervención dirigida al sistema nervioso periférico cuando el dolor persistente y la pérdida de función no se explican únicamente por los cambios tendinosos. Sin embargo, su verdadera utilidad depende menos de la técnica y más de la capacidad del fisioterapeuta para identificar cuándo el nervio forma parte del problema y cuándo el tratamiento debe seguir centrándose en la progresión de la carga y el ejercicio terapéutico.
En definitiva, el avance más importante no consiste en disponer de una nueva herramienta invasiva, sino en desarrollar un razonamiento clínico capaz de decidir cuándo utilizarla y cuándo no hacerlo.
Referencias bibliográficas
- De-la-Cruz-Torres B, Albornoz-Cabello M, Sánchez-Sánchez JL, et al. Ultrasound-guided percutaneous neuromodulation in patients with chronic lateral epicondylalgia: a pilot randomized clinical trial. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(10):4877. doi:10.3390/ijerph18104877. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8125558/